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    Fecha de remisión

    Información del propietario

    Nombre y Apellidos del Propietario
    Email del Propietario
    Teléfono del Propietario

    Información del paciente

    Nombre, Edad y Peso del animal
    Raza del animal
    Sexo del animal

    Especialidad a la que se refiere el caso

    Región

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    Especificar región

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    Tipología de Urgencia

    Historial Clínico

    Motivo de la remisión